PORADNIA PSYCHOLOGICZNO - PEDAGOGICZNA NR 1
W WARSZAWIE

Pobierz dokument

OŚWIADCZENIE RODZICA/OPIEKUNA PRAWNEGO DZIECKA/PEŁNOLETNIEGO UCZNIA, ZGŁASZAJĄCEGO SIĘ DO  PORADNI PSYCHOLOGICZNO-PEDAGOGICZNEJ NR 1 W WARSZAWIE

1. Zapoznałam/em się i akceptuję procedurę bezpieczeństwa dotyczącą zapobiegania
   i przeciwdziałania COVID-19 wśród dzieci, rodziców i pracowników Poradni Psychologiczno-Pedagogicznej Nr 1 w Warszawie w trakcie pandemii zakażenia wirusem SARS-CoV-2 wywołującej chorobę COVID -19, dalej jako Procedura.
2. Jestem świadoma/y możliwości zarażenia się mojego dziecka, mnie, moich domowników, pracowników poradni i innych dzieci w poradni przez COVID-19.
3. Jestem świadoma/y, iż podanie nieprawdziwych informacji lub zatajenie informacji, o których mowa w Procedurze naraża na kwarantannę wszystkie dzieci, ich rodziny oraz wszystkich pracowników Poradni Psychologiczno-Pedagogicznej Nr 1.
4. Odpowiedzialność za podjętą przeze mnie decyzję związaną z przyprowadzeniem dziecka do Poradni, tym samym narażenie na zakażenie COVID-19 leży po mojej stronie.
5. Ja, moi najbliżsi (osoby zamieszkałe pod tym samym adresem) nie jesteśmy objęci kwarantanną, każdy z domowników jest zdrowy.
6. W czasie przyjęcia dziecka do Poradni, moje dziecko jest zdrowe. Nie ma kataru, kaszlu, gorączki, duszności, zaczerwienionych oczu, biegunki, ani nie wystąpiły u niego żadne niepokojące objawy chorobowe.
7. W ciągu ostatnich 24 godzin nie wystąpiły u mojego dziecka: gorączka, duszności, katar, kaszel, nie miało ono styczności z osobami, które wróciły z zagranicy lub odbywały kwarantannę.
8. Wyrażam zgodę na każdorazowe mierzenie temperatury mojego dziecka przy przyjęciu do Poradni i pomiar temperatury w trakcie trwania badania.
9. Moje dziecko nie będzie przynosiło do poradni żadnych zabawek ani przedmiotów z zewnątrz.
10. Zostałem/am poinformowana/y, iż zgodnie z procedurami przy wejściu do poradni może znajdować się maksymalnie 1 rodzic/opiekun i 1 dziecko. W przypadku gdy przy wejściu już przebywa maksymalna wskazana w procedurze ilość osób będę oczekiwać na swoją kolej na zewnątrz przed drzwiami.
11. Jestem świadomy, że podczas wejścia do poradni konieczne jest zakrywanie ust i nosa, posiadanie rękawiczek jednorazowych i dezynfekowanie rąk.
12. W przypadku gdyby u mojego dziecka wystąpiły niepokojące objawy chorobowe zobowiązuję się do każdorazowego odebrania telefonu od pracowników poradni i odebrania dziecka
    w trybie natychmiastowym z wyznaczonego w poradni pomieszczenia do izolacji.
13. O każdorazowej zmianie powyższych oświadczeń natychmiast powiadomię Dyrekcję Poradni Psychologiczno-Pedagogicznej Nr 1 lub psychologa badającego dziecko.
14. W przypadku podejrzenia COVID 19 u mojego dziecka lub najbliższego członka rodziny zobowiązuję się poinformować o tym fakcie powiatową stację sanitarno-epidemiologiczną oraz zastosować się do podanych tam wytycznych a także powiadomić dyrektora Poradni Nr 1 pod numerem telefonu 22 826-99-86; email:  sekretariat@ppp1.waw.pl

Warszawa, dnia ……………………….     ……………………………………………………………..

   Podpis Rodziców/Opiekunów prawnych/pełnoletniego ucznia                                                 

Podstawa prawna: Wytyczne przeciwepidemiczne Głównego Inspektora Sanitarnego z dnia 30 kwietnia 2020r. dla przedszkoli, oddziałów przedszkolnych w szkole podstawowej i innych form wychowania przedszkolnego oraz instytucji opieki nad dziećmi w wieku do lat 3, wydane na podstawie art. 8a ust. 5 pkt 2 ustawy z dnia 14 marca 1985r. o Państwowej Inspekcji Sanitarnej (Dz. U z 2019r. poz. 59, oraz 2020r., poz. 322, 374 i 567)

Podstawa prawna przetwarzania danych osobowych przez Administratora  - Poradni Psychologiczno-Pedagogicznej Nr 11 w celu realizacji zadań związanych z zapobieganiem, przeciwdziałaniami i zwalczaniem COVID- 19 art. 6 ust. 1 lit. c „przetwarzanie jest niezbędne do wypełnienia obowiązku prawnego ciążącego na administratorze;” art. 6 ust. 1 lit d „przetwarzanie jest niezbędne do ochrony żywotnych interesów osoby, której dane dotyczą, lub innej osoby fizycznej;” art. 9 ust. 2 lit i „przetwarzanie jest niezbędne ze względów związanych z interesem publicznym w dziedzinie zdrowia publicznego, takich jak ochrona przed poważnymi transgranicznymi zagrożeniami zdrowotnymi lub zapewnienie wysokich standardów jakości i bezpieczeństwa opieki zdrowotnej oraz produktów leczniczych lub wyrobów medycznych, na podstawie prawa Unii lub prawa państwa członkowskiego, które przewidują odpowiednie, konkretne środki ochrony praw i wolności osób, których dane dotyczą, w szczególności tajemnicę zawodową;”

Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych – RODO, Dz. U. UE. L. 2016.119.1 z dnia 4 maja 2016r)

W załączeniu:

1. Procedura bezpieczeństwa dotycząca zapobiegania i przeciwdziałania COVID- 19 wśród dzieci, rodziców i pracowników Poradni Psychologiczno-Pedagogicznej Nr 1 w trakcie pandemii zakażenia wirusem SARS-CoV-2 wywołującej chorobę COVID -19
2. Wytyczne przeciwepidemiczne Głównego Inspektora Sanitarnego z dnia 30 kwietnia 2020r. dla przedszkoli, oddziałów przedszkolnych w szkole podstawowej i innych form wychowania przedszkolnego oraz instytucji opieki nad dziećmi w wieku do lat 3, wydane na podstawie art. 8a ust. 5 pkt 2 ustawy z dnia 14 marca 1985r.
   o Państwowej Inspekcji Sanitarnej (Dz. U z 2019r. poz. 59, oraz 2020r., poz. 322, 374 i 567)